PEMERIKSAAN FISIK SEBAGAI BAGIAN DARI ASSESSMENT KESEHATAN
Oleh : Siti Aminah, S.Kp
(Staf Pengajar di Akademi Keperawatan Islamic Village Tangerang)
I. Pentingnya Assessment Bagi Pasien dan Perawat
Guna Melengkapi data pada tahapan I (Pengkajian), maka perawat perlu melakukan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik yang akurat dapat mengidentifikasi organ tubuh yang mengalami masalah kesehatan. Alat-alat yang lengkap dapat menunjang pemeriksaan. Komunikasi yang efektif dapat membantu menggali masalah kesehatan sehingga data menjadi berkualitas dan akurat serta dapat ditegakkan diagnose keperawatan yang benar
II. Pengertian
Adalah sebuah proses dari seorang ahli medis / perawat memeriksa tubuh pasien untuk menemukan tanda klinis penyakit.
III. Tujuan
Membantu dalam penegakkan diagnosis dan perencanaan perawatan pasien. Hasil pemeriksaan akan dicatat dalam rekam medis
IV. Tehnik Pemeriksaan
a. Inspeksi
Suatu metode observasi yang sistematis
Melalui pengamatan umum terhadap bagian tubuh klien
Menggunakan indra penglihatan,pendengaran dan penciuman
dapat diobservasi penampilan, suasana hati, warna kulit, adanya udema, perdarahan, dll
b. Palpasi
perabaan dan penekanan bagian tubuh dengan menggunakan jari atau tangan.
digunakan untuk mendeteksi suhu tubuh, adanya getaran, pergerakan, bentuk, konsistensi dan ukuran. Rasa nyeri tekan dan kelainan dari jaringan / organ tubuh.
merupakan tindakan penegasan dari hasil inspeksi, disamping untuk menemukan yang tidak terlihat.
i. Palpasi ringan: Menggunakan 2 – 3 jari yang didekatkan, kedalaman organ < 1 cm, Mengetahui kesimetrisan tubuh, suhu, kelembaban, taktil fremitus
ii. Palpasi dalam Satu tangan berada diatas dan satunya lagi berada di bawah , Kedalaman > 4 cm
c. Perkusi
Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri kanan) dengan tujuan menghasilkan suara.
Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan. Perawat menggunakan kedua tangannya sebagai alat untuk menghasilkan suara.
Adapun suara-suara yang dijumpai pada perkusi adalah :
resonans / Sonor : suara perkusi jaringan paru yang normal.
Dullness/ Redup/ pekak : suara perkusi jaringan yang lebih padat, misalnya pada perkusi hepar, limpa, dan vesika urinaria yang terisi.
Hipersonor : suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong, misalnya daerah caverna paru, pada klien asthma kronik.
Tympani: bunyi yang disebabkan oleh adanya gas dalam lambung, usus halus dan kolon
Flatness / datar : didengar pada jaringan padat yang tidak mengandung udara, seperti pada tulang ekstremitas
d. Auskultasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.
Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah :
• Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran-saluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi (rales halus, sedang, kasar). Misalnya pada klien pneumonia, TBC.
• Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun saat ekspirasi. Ciri khas ronchi adalah akan hilang bila klien batuk. Misalnya pada edema paru.
• Wheezing : bunyi yang terdengar “ngiii….k”. bisa dijumpai pada fase inspirasi maupun ekspirasi. Misalnya pada bronchitis akut, asma.
• Pleura Friction Rub ; bunyi yang terdengar “kering” seperti suara gosokan amplas pada kayu. Misalnya pada klien dengan peradangan pleura.
V. Posisi Pemeriksaan
a. Duduk
b. Supine
c. Prone
d. Knee-chest
e. Lithotomy
f. Dorsal recumbent
g. Sim’s
VI. Peralatan
a. Tensimeter
b. Stetoskop
c. Thermometer
d. Reflex hammer
e. Garpu tala
f. otoskop
g. Penlight (senter)
h. Tong spatel dalam bak spuit
i. Tes rasa (gula, garam,kopi) beserta sendok
j. Tes penghidu (parfum, minyak kayu putih)
k. Tes sensasi (Kapas / jarum / sikat)
l. Metilen
m. Timbangan
n. Alcohol swab
o. Jam tangan
p. Catatan (kertas + pulpen)
q. Handscoen (sarung tangan)
VII. Sistematika Pemeriksaan (PENDEKATAN HEAD TO TOE)
A. Status kesehatan umum (bentuk tubuh, postur, gaya berjalan, penampilan, kerapihan, kebersihan, bau tubuh, ekspresi wajah, perilaku, afek / suasana hati, (melalui wawancara) warna kulit (normal / pink, kemerahan(eritma/ hiperemis), pucat, keabu-abuan (dusky), sianosis/kebiruan, jaundice / ikterik/ kuning))
B. tingkat kesadaran
a. KUALITATIF
Compos Mentis/CM (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).
b. KUANTITATIF GCS (glasgow coma scale)
i. Menilai respon membuka mata (E)
(4) : spontan
(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).
(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari)
(1) : tidak ada respon
ii. Menilai respon Verbal/respon Bicara (V)
(5) : orientasi baik
(4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang ) disorientasi tempat dan waktu.
(3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam satu kalimat. Misalnya “aduh…, bapak…”)
(2) : suara tanpa arti (mengerang)
(1) : tidak ada respon
iii. Menilai respon motorik (M)
(6) : mengikuti perintah
(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri)
(4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri)
(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
(2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
(1) : tidak ada respon
Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol E…V…M… Selanjutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
(Compos Mentis(GCS: 15-14) / Apatis (GCS: 13-12) / Somnolen(11-10) / Delirium (GCS: 9-7)/ Sporo coma (GCS: 6-4) / Coma (GCS: 3))
C. Tanda-tanda vital
Periksa Tekanan darah (normal: systole:110-120mmHg, lansia 140 mmHg, diastole: 70 – 80 mmHg), prioritas dilakukan pada lengan kiri. Nadi (normal: bayi : 120 -150x/m, anak-anak : 80 – 120 x/m, dewasa: 60 – 100 x/m).cek keteraturan denyut, kekuatan. Tempat terbaik pemeriksaan nadi pada bayi: nadi apical (MCL, ICS V sinistra). Lokasi lain: Radialis, temporalis, karotis, brakhialis, femoralis, popliteal, tibia posterior, pedal). Pernafasan (normal bayi: 30 – 50 x/m, anak-anak: 20 – 40 x/m, dewasa: 12- 20 x/m). Cek pola nafas / keteraturan, frekuensi (eupnea, bradipnea, takhipnea), irama (cheyne stokes, kaussmaul, biot’s, suara nafas, pergerakan dada dan adanya sekresi / batuk. Suhu (normal: 36.8 – 37.2 c). Hipotermia: dibawah 36.5, hipertermia: 37.8 -39 c. Hiperpireksia : > 41 c. Lokasi: axila, aural, anal, oral)
D. Status antropometri
Tinggi Badan, Berat Badan, Lingkar Lengan Atas, bayi – anak < 2 tahun: lingkar kepala, lingkar dada, lingkar perut.
E. Pengkajian kulit, rambut dan kuku (integumen)
inspeksi bau badan berlebih (hiperhidrosis), keringat berbau busuk (bromhidrosis). Lihat warna kulit: hiperpigmentasi (peningkatan pigmentasi), hipopigmentasi (penurunan pigmentasi), vitiligo (bercak hipopigmentasi), albinisme (kekurangan sebagian atau keseluruhan melanin pada rambut, kulit, mata) Edema (kelebihan cairan interstisiel) derajat edema: 1+: hampir tidak terdeteksi (2mm), 2+: lekukan 2-4 mm, 3+: lekukan 5-7 mm, 4+: lekukan lebih dari 7 mm), kulit pucat (mukosa bukal, wajah, konjungtiva mata, kuku). Sianosis (warna sedikit kebiruan pada kuku, bibir, mukosa bukal), ikterus (warna sedikit kekuningan, pada sklera mata, membran mukosa, kulit), Eritema (kemerahan) pada kulit. Normal (pink). Perhatikan turgor kulit (elastisitas) melalui mencubit dan mengangkat kulit (normal: turgor kembali kurng dari 3 detik. Inspeksi dan palpasi rambut: lihat distribusi, warna, tebal-tipis rambut, tekstur dan minyak rambut, adanya infeksi / gangguan parasit, alopecia (rambut rontok pada pasien yang menjalani kemoterapi). Inspeksi dan palpasi kuku : lihat sudut kuku (kuku normal: sudut 160 derajat, jari tabuh (>180 derajat). Warna kuku sianosis, pucat, waktu pengisian kapiler / Capilarry Refill Time (CRT): normal: kurang dari 3 detik
F. Pengkajian kepala, mata, telinga, hidung, mulut dan gigi serta leher
secara bersamaan perawat memeriksa tengkorak, wajah, mata, telinga, hidung, mulut, leher
ukuran kepala normal normosefalik. Palpasi adanya nodul/ massa . palpasi mulai dari garis tengah kepala lalu sisi kepala.
Perhatikan wajah. Moon face (wajah bulat pipi kemerahan, akibat peningkatan hormon adrenal). Kesimetrisan wajah. Minta klien untuk mengangkat alis mata, mengerutkan dahi, menutup mata, menggembungkan pipi dan senyum serta memperlihatkan gigi (mengkaji syaraf kranial V: N. facialis).
Inspeksi dan palpasi mata: ketajaman penglihatan, miopia (rabun jauh), hiperopia (rabun dekat), presbiopia (tidak mampu melihat benda dekat), gerakan okular, lapang pandang, struktur eksternal.
Konjungtivitis (inflamasi pada konjungtiva bulbar dan palpebra), hordeolum (kemerahan, bengkak, nyeri tekan pada folikel rambut dan kelenjar yang bermuara pada ujung kelopak mata), katarak (kekeruhan pada lensa mata), Glaukoma (penglihatan berkabut/kabur, kesulitan fokus pada benda yang dekat, dan melihat cincin warna pelangi di sekitar cahaya). Lihat Kelopak mata : apakah cekung (menandakan dehidrasi), ptosis (kelopak mata berada dibawah batas pupil)
Lihat pupil mata (normal: 3-7 mm) adanya midriasis (pupil yang membesar), miosis (pupil yang berkonstriksi), anisokor (pupil yang tidak sama pada kedua mata) dengan menggunakan senter
Inspeksi dan palpasi penyebaran alis mata, bulu mata, kelenjar lakrimalis.
Lakukan uji refleks kornea menggunakan kapas yang diletakkan pada sudut mata luar. Secara otomatis, mata akan berkedip. Dikatakan negatif apabila tidak ada respon / mata tidak berkedip.
Lakukan uji 6 lapang pandang untuk mengkaji syaraf kranial III (N.okulomotot), IV (N. Troklear), dan VI (N. Abdusen)). Menggerakkan objek melalui enam posisi (medial, lateral superior, lateral inferior)
Kaji telinga : aurikel (normalnya aurikel lurus dan sejajar dengan kantus luar mata). Telinga letak rendah (terkait dengan abnormalitas kongenital misal sindrom down). Letak rendah artinya dibawah kantus luar mata
Palpasi tekstur,elastisitas, dan nyeri tekan pada aurikel, tragus, tulang mastoideus.
Dengan menggunakan senter, lihat adanya serumen. (Dewasa: tarik aurikel ke atas dan belakang, anak < 3 tahun: ke bawah dan belakang)
Lakukan uji pendengaran menggunakan detik jam dan suara berbisik
Lakukan uji garputala: uji weber (untuk mengkaji konduksi tulang : cara: dentingkan garpu tala, lalu letakkan gagang garpu tala yang bergetar diatas kepala klien dan tanyakan sisi mana klien terdengar bunyi. (Normal / weber negatif: suara terdengar pada kedua telinga atau terlokalisasi pada pusat kepala). Suara terdengar lebih baik pada telinga yang rusak (weber positif)). uji rinne (untuk membandingkan konduksi udara dengan konduksi tulang. Cara: letakkan tangkai garpu tala yang telah aktif pada prosesus mastoideus di salah satu telinga sampai klien menyatakan bahwa vibrasi tidak terdengar lagi. Secepatnya letakkan gigi garpu tala yang masih bergetar di depan saluran telinga klien. Normal: pendengaran konduksi udara (AC) lebih besar dibanding pendengaran konduksi tulang (BC), maka vibrasi yang dikonduksikan melalui udara normalnya terdengar lebih lama)
Kaji hidung: inspeksi adanya deviasi bentuk, ukuran, warna hidung eksternal dan cuping hidung. Palpasi hidung eksternal untuk menemukan adanya nyeri tekan, massa, pergeseran tulang dan kartilago. Dengan menggunakan senter, lihat konka nasal: lihat septum nasal dan meatus hidung)
Kaji Mulut dan gigi: lihat bibir, mukosa dalam dan bukal, lidah, bagian dasar mulut, gigi dan gusi, palatum keras dan lunak, uvula, kelenjar saliva, tonsil
Menggunakan senter lihat adanya glositis (inflamasi pada lidah), stomatitis (inflamasi pada mukosa), gingivitis (gingiva merah dan bengkak), perdarahan gusi, plak (lapisan lunak yang tidak terlihat dan melekat pada permukaan email gigi) tartar (deposit plak yang terlihat pada garis gusi)
Lakukan refleks gag dengan menekan bagian posterior lidah menggunakan spatel lidah.
Kaji leher: kelenjar getah bening, nodus, trakea, kelenjar tiroid, arteri karotis, vena jugularis, serta otot sternokleidomastoideus dan otot trapezius.
Inspeksi adanya pembengkakan atau massa yang abnormal pada otot leher. Minta klien untuk mempertahankan kepalanya tetap tegak. Observasi gerakan kepala ( gerakkan dagu ke arah dada), kepala ke belakang, kepala ke telinga, memutar kepala). Tortikolis (otot leher mengalami spasme) Kepala miring dengan melawan tahanan tangan perawat.
Palpasi kelenjar getah bening di seluruh bagian leher. Normalnya nodus tidk dapat di palpasi. Apabila dapat dipalpasi menunjukkan adanya infeksi dan tumor
Inspeksi dan palpasi kelenjar tiroid. Minta klien hiperekstensi. Lihat adanya pembesaran dan suara. Bantu dengan pemberian minum, untuk melihat gerakan kartilago tiroid. Palpasi tiroid. Minta klien untuk menelan saat anda mempalpasi.
G. Pengkajian dada dan jantung, payudara
Tentukan garis imaginer: garis midsternum, garis midaksila, garis aksila anterior dan aksila posterior, garis midklavikula. Angle of Louis (tautan antara manubrium dan badan sternum), sela intercosta
Palpasi rusuk sepanjang garis midklavikula. Tujuh rusuk pertama terhubung langsung dengan sternum.
Tentukan T3, dengan melihat lokasi C7 (T3 adalah penanda lobus)
Bentuk dan ukuran dada. Dewasa: toraksnya oval: diameter anteroposterior lebih kecil dari diameter transversal. 1:2, Bentuk pigeon chest / pectus carinatum / dada burung (diameter transversal sempir, diameter AP bertambah) Funnel chest / pectus excavacum / defek kongenital (depresi sternum, diameter AP sempit). Barrel chest / dada tong (diameter transversal dengan AP sama 1:1).
Perkusi dan Auskultasi (A,B) dan Palpasi (C)
A. ANTERIOR DADA B. POSTERIOR DADA C. EKSKURSI DADA
suara nafas : Normal (vesikuler “desauan lembut”: pada area bronkhiolus-alveolus, terdengar jelas saat inspirasi. Perbandingan inspirasi : ekspirasi : 5:2), Bronkovesikuler”meniup”: pada area bronkus, antara ICS I-II, inspirasi:ekspirasi: 1:1), Bronkhial “ kasar”, dihasilkan pada area trakhea, inspirasi:ekspirasi: 1:2)
Abnormal: Crackles / rales: (suara gemericik yang halus, singkat dan mengganggu, biasanya terdengarpada lobus bawah paru), Ronkhi / Gurgles: (suara keras, kasar dan berdeguk, terdengar saat ekspirasi, terdengar pada area trakhea dan bronkus, terjadi karena adanya penyempitan jalan nafas karena sekret, udema). Mengi / wheeze: (suara musikal berciut, frekuensi tinggi, terdengar jelas saat ekspirasi, terdengar pada semua lapang paru, terjadi karena ada bronkokonstriksi akibat sekresi, edema)
Inspeksi bentuk toraks: perbandingan AnteroPosterior (AP): transversal = 1:2
POSTERIOR
• Posisi pasien duduk: Palpasi toraks posterior, adanya nyeri tekan, deformitas spinal (skoliosis-penyimpangan lateral), lordosis-kifosis (lengkung spinal berlebihan)
• Lakukan ekskursi dada dengan meletakkan telapak tangan pada toraks bawah, ibujari berdekatan dengan spinal dan jari- lainnya meregang (saat inspirasi dalam, normalnya ibu jari berpisah 3 – 5 cm)
• Palpasi vocal fremitus (vibrasi samar pada dinding dada saat klien bersuara). Minta klien untuk mengucap: 1-2-3, 7-7, 9-9, lakukan mulai dari apeks paru hingga ke dasar paru Secara zig-zag berurutan. (normal: vocal fremitus: simetris bilateral, paling terdengar pada apeks paru, getaran semakin ke bawah semakin mengecil )
• Perkusi toraks (sonor apabila diantara tulang rusuk, diatas rusuk, diatas jantung dan hati: redup, ada massa ) secara zig-zag dan teratur dari apeks ke dasar paru.
• Auskultasi menggunakan diafragma stetoskop. Lakukan secara zigzag (S). Bandingkan hasil pemeriksaan pada dada yang berlawanan. Apakah ada suara nafas tambahan. Pada area trakhea (C7 – T3: suara bronchial), Bronkus (T3 –T5: suara bronchovesikuler), area paru (apeks s.d interkostae terakhir)
ANTERIOR ( Lakukan pemeriksaan anterior (urutan / tehnis sama dengan posterior )
• Lakukan inspeksi pola nafas
• Auskultasi: pada area trakhea (diatas suprasternal: suara bronchial), pada bronchus (ICS II – III: suara bronchovesikular), area paru (apeks paru s.d interkostae terakhir)
Pemeriksaan Jantung
Inspeksi warna kulit dan bibir adanya sianosis. area sekeliling mata (periorbital), tangan dan kaki terhadap edema.
Inspeksi vena jugularis (terletak di otot sternokleidomastoideus). Bila pada posisi duduk tampak vena jugularis, maka ada peningkatan JVP (Jugularis Vein Pressure)
Palpasi arteri karotis (normal: pulsasi nadi kiri – kanan sama)
Batas-batas jantung normal adalah : Batas atas ( N = ICS II ) -- Batas bawah : ( N = ICS V), Batas Kiri : ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra), Batas Kanan : ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
Titik impuls maksimal (Point of Maximal Impuls (PMI): terletak pada ruang interkostae kiri V terhadap garis midklavikula/ ICS 5 kiri dalam MCL) adalah lokasi APEKS JANTUNG.
5 key landmarks (penanda anatomis jantung) ICS II kanan: area aorta, ICS II kiri : area pulmonal, ICS III kiri: area pulmonik kedua, ICS IV kiri : area trikuspid, ICS V pada MCL : apeks jantung).
Terdapat 2 fase siklus jantung: sistole (ventrikel berkontraksi dan mengeluarkan darah dari ventrikel kiri ke aorta dan dari ventrikel kanan ke arteri pulmonal)—penutupan katup mitral dan trikuspid (S1). diastole (ventrikel berelaksasi dan atrium berkontraksi) – penutupan katup aorta dan arteri pulmonal (S2).
S3 merupakan abnormalitas pada usia di atas 30 tahun.
Auskultasi jantung: dengarkan S1/S2. Utamakan pada area ICS III (erb’s point) tempat terbaik mendengar S2 dan ICS V MCL, lokasi apeks jantung. Dengarkan Murmur (suara meniup terus menerus pada saat sistol dan diastole). Gallop (suara tambahan S3 dan S4)
Pemeriksaan payudara
Pria memiliki sedikit jaringan kelenjar (lokasi potensial untuk sel kanker) pada payudaranya. Sebaliknya, payudara wanita memiliki banyak jaringan kelenjar.
Inspeksi payudara untuk melihat ukuran dan kesimetrisannya. Normalnya payudara berada di iga ke-3 sampai ke-6 dengan putting susu setinggi ruang interkostal ke 4. Amati massa, retraksi atau cekungan. Inspeksi areola (warna, bentuk, cairan, arah putting susu). Palpasi nodus limfa. Normalnya nodus limfa tidak dapat dipalpasi.
H. Pengkajian abdomen
INSPEKSI: Bentuk abdomen : (cembung/cekung/datar ), Massa/Benjolan (+/- ), Kesimetrisan ( + / - ), Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
AUSKULTASI Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 – 35 x/menit) ((seidel,2006)
PALPASI : Palpasi Hepar : diskripsikan :Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras /lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba). Palpasi Lien : Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan
Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney. nyeri tekan (+ / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ). Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ). (N = ginjal tidak teraba).
PERKUSI: Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani. Perkusi tumpul pada area pinggang untuk melihat adanya nyeri pada ginjal.
I. Pengkajian Genetalia
Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ) Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...................... Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
Genetalia Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan ( + / - peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )
J. Pengkajian Muskuloskeletal
Pemeriksaan punggung (tulang belakang)
Lihat bentuk punggung: normal, kifosis (punggung bungkuk) lordosis (punggung ke depan), skoliosis (lekukan berlebihan vertebrae ke arah lateral)
Pengkajian ekstremitas
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-) lokasi fraktur …, jenis fraktur…… kebersihan luka……, terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )
b. Palpasi
Oedem : Lingkar lengan : ………cm, Lakukan uji kekuatan otot :
Edema (kelebihan cairan interstisiel)
derajat edema:
1+: hampir tidak terdeteksi (2mm),
2+: lekukan 2-4 mm,
3+: lekukan 5-7 mm,
4+: lekukan lebih dari 7 mm)
Kekuatan otot :
skala Kenormalan
Kekuatan
(100%) Ciri-ciri
0 0 Paralisis total, tidak ada kontraksi otot artinya otot tak mampu bergerak, misalnya jika tapak tangan dan jari mempunyai skala 0 berarti tapak tangan dan jari tetap aja ditempat walau sudah diperintahkan untuk bergerak
1 10 Tidak mampu bergerak teraba/terlihat adanya kontraksi jika otot ditekan masih terasa ada kontraksi atau kekenyalan ini berarti otot masih belum atrofi atau belum layu.
2 25 Gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan dapat mengerakkan otot atau bagian yang lemah sesuai perintah misalnya tapak tangan disuruh telungkup atau lurus bengkok tapi jika ditahan sedikit saja sudah tak mampu bergerak
3 50 Gerakan normal melawan gravitasi, tidak mampu melawan tahanan dapat menggerakkan otot dengan tahanan minimal misalnya dapat menggerakkan tapak tangan dan jari
4 75 Gerakan normal penuh melawan gravitasi dengan sedikit penahanan dan cepat lelah Dapat bergerak dan dapat melawan hambatan yang ringan.
5 100 Gerakan normal penuh, melawan gravitasi dengan penahanan penuh bebas bergerak dan dapat melawan tahanan yang setimpal
Contoh :
5 5
5 5
Kram otot, Bengkak sendi, Nyeri sendi, Kontraktur otot, atropi / hipertropi, adanya fraktur, pengisian kapiler (normal < 3 detik bentuk kuku, tekstur kuku
K. Pengkajian neurologis
• Pemeriksaan Kaku kuduk
• Pemeriksaan Kernig
- Posisikan pasien untuk tidur terlentang
- Fleksikan sendi panggul tegak lurus (90°)dengan tubuh, tungkai atas dan bawah pada posisi tegak lurus pula.
- Setelah itu tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut sampai membentuk sudut lebih dari 135° terhadap paha.
- Bila teradapat tahanan dan rasa nyeri sebelum atau kurang dari sudut 135°, karena nyeri atau spasme otot hamstring / nyeri sepanjang N.Ischiadicus, sehingga panggul ikut fleksi dan juga bila terjadi fleksi involuter pada lutut kontralateral maka dikatakan Kernig sign positif.
• Pemeriksaan Brudzinski
1. Brudzinski I (Brudzinski’s neck sign)
• Pasien berbaring dalam sikap terlentang, tangan kanan ditempatkan dibawah kepala pasien yang sedang berbaring , tangan pemeriksa yang satu lagi ditempatkan didada pasien untuk mencegah diangkatnya badan kemudian kepala pasien difleksikan sehingga dagu menyentuh dada. Brudzinski I positif bila gerakan fleksi kepala disusul dengan gerakan fleksi di sendi lutut dan panggul kedua tungkai secara reflektorik.
2. Brudzinski II
• Pasien berbaring terlentang. Tungkai yang akan dirangsang difleksikan pada sendi lutut, kemudian tungkai atas diekstensikan pada sendi panggul.
Nervus I - XII
• Nervus I , Olfaktorius (pembau ) Anjurkan klien mengidentifikasi berbagai macam jenis bau-bauan dengan memejamkan mata, gunakan bahan yang tidak merangsang seperti kopi, tembakau, parfum atau rempah-rempah
• Nervus II, Opticus (penglihatan)
Melakukan pemeriksaan visus, dapat dilakukan dengan:
a. Pemeriksaan penglihatan sentral (visual acuity) Dengan Kartu snellen
b. Refleks Pupil Respon cahaya langsung (isokor / anisokor)
• Nervus III, Oculomotorius
Melakukan pemeriksaan dengan cara melihat 6 lapang pandang dan mengkaji kelopak mata (ptosis: apabila kelopak mata atas jatuh)
• Nervus IV, Throclearis
Pergerakan bola mata ke bawah dalam, gerak mata ke lateral bawah, strabismus konvergen, diplopia. melihat 6 lapang pandang
• Nervus V, Thrigeminus :
- Cabang optalmicus : Memeriksa refleks berkedip klien dengan menyentuhkan kapas halus saat klien melihat ke atas Cabang maxilaris : Memeriksa kepekaan sensasi wajah, lidah dan gigi Cabang Mandibularis : Memeriksa pergerakan rahang dan gigi
• Nervus VI, Abdusen
Pergerakan bola mata ke lateral
• Nervus VII, Facialis
Pemeriksaan fungsi motorik : mengerutkan dahi (dibagian yang lumpuh lipatannya tidak dalam), mimik, mengangkat alis, menutup mata (menutup mata dengan rapat dan coba buka dengan tangan pemeriksa), moncongkan bibir atau menyengir, memperlihatkan gigi, bersiul (suruh pasien bersiul, dalam keadaan pipi mengembung tekan kiri dan kanan apakah sama kuat. Bila ada kelumpuhan maka angin akan keluar kebagian sisi yang lumpuh)
• Nervus VIII,Auditorius/vestibulokokhlearis
Memeriksa ketajaman pendengaran klien, dengan menggunakan gesekan jari, detik arloji, dan audiogram. Audiogram digunakan untuk membedakan tuli saraf dengan tuli konduksi dipakai tes Rinne dan tes Weber.
• Nervus IX, Glosopharingeal
Memeriksa gerakan reflek lidah, klien diminta m engucap AH, menguji kemampuan rasa lidah depan, dan gerakan lidah ke atas, bawah, dan samping.
• Nervus X, Vagus
Memeriksa sensasi faring, laring, dan gerakan pita suara
• Nervus XI, Accessorius
Pemeriksaan saraf asesorius dengan cara meminta pasien mengangkat bahunya dan kemudian rabalah massa otot trapezius dan usahakan untuk menekan bahunya ke bawah, kemudian pasien disuruh memutar kepalanya dengan melawan tahanan (tangan pemeriksa) dan juga raba massa otot sternokleido mastoideus.
• Nervus XII, Hypoglosal
Pasien diminta menjulurkan lidahnya yang berdeviasi ke arah sisi yang lemah jika terdapat lesi upper atau lower motorneuron unilateral
REFLEKS FISIOLOGIS
1. Reflex bisep: minta pasien memflexikan di siku sementara pemeriksa mengamati dan meraba fossa antecubital. Tendon akan terlihat dan terasa seperti tali tebal. Cara : ketukan pada jari pemeriksa yang ditempatkan pada tendon m.biceps brachii, posisi lengan setengah diketuk pada sendi siku. Respon : fleksi lengan pada sendi siku
2. Reflek trisep : Posisi :dilakukan dengan pasien duduk. dengan Perlahan tarik lengan keluar dari tubuh pasien, sehingga membentuk sudut kanan di bahu. atau Lengan bawah harus menjuntai ke bawah langsung di siku Cara : ketukan pada tendon otot triceps, posisi lengan fleksi pada sendi siku dan sedikit pronasi Respon : ekstensi lengan bawah pada sendi siku
3. Reflek brachioradialis Posisi: dapat dilakukan dengan duduk. Lengan bawah harus beristirahat longgar di pangkuan pasien. Cara : ketukan pada tendon otot brakioradialis (Tendon melintasi (sisi ibu jari pada lengan bawah) jari-jari sekitar 10 cm proksimal pergelangan tangan. posisi lengan fleksi pada sendi siku dan sedikit pronasi. Respons: - flexi pada lengan bawah supinasi pada siku dan tangan
4. Reflek patella : posisi klien: dapat dilakukan dengan duduk atau berbaring terlentang Cara : ketukan pada tendon patella Respon : plantar fleksi kaki karena kontraksi m.quadrisep femoris
5. Reflek achiles: Posisi : pasien duduk, kaki menggantung di tepi meja ujian. Atau dengan berbaring terlentang dengan posisi kaki melintasi diatas kaki di atas yang lain atau mengatur kaki dalam posisi tipe katak. Identifikasi tendon:mintalah pasien untuk plantar flexi. Cara : ketukan hammer pada tendon achilles Respon : plantar fleksi kaki karena kontraksi m.gastroenemius
%%%%%%% Semoga bisa bermanfaat %%%%%%%
Daftar Pustaka
Barkauskas, et al, 1994, Health and Physical Assessment, Mosby Year Book: St. Louis
Bickley, S.Lynn, Buku Saku Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesehatan Bates, Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta
Potter & Perry, 2009, Fundamentals of Nursing, 7th ed., Penerbit Salemba Medika : Jakarta
artikelnya bermanfaat, makasih ya :)
BalasHapus